【摘要】 目的 寻找输尿管下端结石较为经济的治疗方法。方法 选取10例体外冲击波碎石患者与10例输尿管镜碎石患者，统计两组患者的治疗费用。结果 体外冲击波碎石组的治疗平均费用为741元，输尿管镜组为5386.6元。结论 冲击波碎石术对输尿管中下段结石的治疗费用更为经济。
【关键词】 输尿管下段结石 体外冲击波碎石 输尿管镜下碎石 成本分析
【Abstract】 Objective To find out the more economical treatment in distal ureteral calculi.Methods Selected 10 cases of patients with extracorporeal shock wave lithotripsy and 10 cases of patients with ureteroscopic lithotripsy, and calculated the cost of treatment in two groups.Results The average cost of extracorporeal shock wave lithotripsy was 741.0 yuan, the average cost of ureteroscopic lithotripsy was 5386.6 yuan.Conclusion It is more economical with extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi.
【Key words】 distal ureteral calculus;extracorporeal shock wave lithotripsy;ureteroscopic lithotripsy;cost analysis
体外冲击波碎石在临床已开展20余年，其高效微创的特点广为临床接受。近10年来，输尿管镜技术已在我国各大医院普遍开展，其对于输尿管下段结石的碎石效果令人满意，本文就这两种碎石方法对输尿管中下段结石治疗的成本效益进行以下分析。
1 资料与方法
体外冲击波碎石组10例，男6例，女4例；年龄19～54岁，平均37.4岁。其中输尿管下段结石6例，中段结石4例。结石直径程从0.6～1.3cm，病2周～3年不等。碎石机器为上海交大生产的JDPN-VB型碎石机，工作电压为16kV，一次轰击次数为2000～2500次，结石残留或无效者第二次碎石时间为10天后。碎石后用静脉或口服抗生素3天。
输尿管镜组10例，男3例，女7例；年龄23～62岁，平均39.3岁。其中输尿管下段结石7例，中段3例。结石直径为0.6～1.1cm，病程3周～4 年不等。输尿管镜为wolf 9.5mm输尿管镜，采用国产气压弹道碎石。所有病人均为入院病人，采用连续硬膜外麻醉，术后常规留置国产双J管。术后静脉抗炎治疗3天，3天后口服抗炎治疗7天。2～4周后门诊膀胱镜下拔管。拔管后口服抗炎治疗3天。
2 结果
体外冲击波碎石组 10例病人中一次碎石结石排尽者为6例，另4例中结石变小者为2例，有1例结石体积变大（结石膨开），另1例结石体积无变化。3例两次碎石后结石排尽，1例前后4次碎石2个月后结石排尽。
成本分析：6例一次碎石成功病人花费：碎石费550元，抗菌药物费用约60元，550+60=610元。两次碎石患者费用：550+60+80（复震费）+60=750元。四次碎石患者费用：550+60+80+60+550+60+80+60=1500元。10例病人总共花费（6×610）+ （3×750）+（1×1500）=7410元，平均费用741.0元。
输尿管镜组所有病人均顺利完成手术，8例患者术中即见结石已排尽，2例患者2周后KUB复查结石已排尽。
成本分析：手术费+麻醉费+材料费 +药物+住院费+ 膀胱镜费用 10例病人最低4779元，最高7383元，平均费用5380.6元。
3 讨论
输尿管下段结石（0.6cm以上）的治疗目前主要采用体外冲击波碎石和输尿管镜下碎石，传统的开放取石手术目前仅在上述方法无效或作为补救手术情况下使用。冲击波碎石已在临床开展20余年，随着碎石机的国产化，治疗费用明显下降。因为其安全、有效、微创、无侵入性，可在门诊治疗,故易为广大患者接受。除全身一般情况差，或有严重的出血性疾病，血压控制不佳，未控制的尿路感染，妊娠期妇女及育龄期妇女不适宜体外冲击波碎石外，其他患者均可接受治疗。其主要的并发症有出血、周围组织损伤。如能严格掌握碎石原则，控制工作电压、攻击次数及重复治疗的间隔，上述并发症是可以减少的［1］。对于输尿管下端结石其一次结石排尽率为56%～93%［2］。目前冲击波碎石机已发展到第四代，其安全性越来越得到保证［1］。
输尿管镜下碎石术在近10年中在我国广泛开展，除其高效率的碎石效果外，其最大的特点是碎石的同时可以观察输尿管腔内的情况，可以做输尿管黏膜的活检，对于结石嵌顿于黏膜冲击波治疗无效的患者尤为适合。在有激光设备的单位，可同时处理输尿管息肉、输尿管狭窄。输尿管镜下碎石的主要并发症或意外为进镜失败、输尿管黏膜损伤、穿孔或撕脱、结石上移、输尿管狭窄返流等。相对于冲击波碎石，其发生意外的后果是严重的，目前文献报道的并发症为5%～9%，较为严重的并发症发生率为0.6%～1%［3］。
近年来许多单位大量报道输尿管镜下碎石术，而同期报道体外冲击波碎石的文章量明显下降，给人印象是治疗输尿管下端结石首选为输尿管镜，冲击波碎石已是过时的技术。在最新出版的中国泌尿系结石治疗指南上，对于输尿管结石治疗的选择描述如下：“应根据结石的部位，大小成分合并感染的情况，可使用的仪器设备，泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本人的条件和意愿等综合考虑”［3］。为何临床医生都热衷于费用更为昂贵，技术更为复杂且有一定创伤的侵入性治疗方法呢？笔者认为目前各单位一窝蜂开展输尿管镜，并非是由于冲击波本身面临技术淘汰，除与医生渴望掌握新技术而大量开展外， 不可否认还与医院科室追求高额利润有关，毕竟后组的收费是前组的7.26倍。
上述所选的20例病例均为治疗过程顺利，无并发症的且效果满意的病例，可基本代表目前输尿管中下段结石的治疗现状。同样治疗一种疾病，从成本和效益来看体外冲击波碎石是远远优于输尿管镜下碎石的。在医疗纠纷层出不穷的今天，笔者认为在选择治疗方法时应告知病人可选用的方法，让病人知道该种治疗所产生的大概费用，以避免一些不必要的纠纷。对于病程不长的患者如无禁忌，可先选择冲击波碎石，毕竟大多数病人可得到满意的效果，即便治疗失败而改其他方法，先期所用的费用病人应可承受。对那些较为复杂的病人（病程较长或结石最大直径>1cm或高度怀疑结石嵌顿于输尿管黏膜的病人），在与病人沟通后首选输尿管镜下碎石。
【参考文献】
1 韩见知，吴开俊. 体外冲击波碎石技术. 北京：人民卫生出版社，2004，48-51；96-123.
2 钟惟德，魏鸿蔼，李逊，等. ESWL与输尿管镜治疗输尿管下端结石的比较. 临床泌尿外科杂志，2000，15：495-496.
3 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2007,289-296.
